Локальная терапия НПВП: возможности применения в ревматологии

Светлана Петровна Якупова, главный внештатный ревматолог МЗ РТ, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, e-mail:YakupovaSP@mail.ru

Local therapy of NSAIDs:

possibilities of use in rheumatology

Svetlana P. Yakupova

chief freelance rheumatologist Ministry of health of the RT, candidate of medical science, associate professor of the hospital

therapy of department of the FSBEI HE «Kazan state medical university» Ministry of health of the Russian Federation

E-mail: YakupovaSP@mail.ru

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее широко используемых лекарственных средств во всем мире. Эти препараты традиционно входят в ТОП-20 брендов лидеров по объему аптечных продаж по данным розничного аудита фармацевтического рынка России [1].

Современная классификация НПВП различает эти препараты по степени блокады ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [2]:

1)   Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 —   большинство НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, лорноксикам, амтолметин гуацил и др.)

2)   Умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2 – мелоксикам, нимесулид

3)   Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 – целекоксиб, эторикоксиб

Селективные НПВП за счет преимущественной блокады ЦОГ-2 вызывают меньше осложнений, но, к сожалению, это не решает проблему безопасности НПВП до конца.

Литературные обзоры, опубликованные в последние годы, подтверждают, что кроме проблем со стороны желудочно-кишечного тракта, имеются серьезные проблемы с сердечно-сосудистой безопасностью этих препаратов [3,4]. НПВП повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и осложнений в виде кровотечений у пациентов с кардиологическим анамнезом, причем независимо от ЦОГ селективности препарата и продолжительности их использования. Поэтому по-прежнему важно ограничить системное использование НПВП особенно у больных с установленным диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний.

Системное назначение НПВП должно быть ограничено у пациентов с хроническими заболеваниями почек, со сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Кроме того, НПВП могут вызвать нарушения со стороны печени [5].

Для безопасного использования НПВП системного действия (пероральные, инъекционные формы и свечи) врач должен собрать анамнез, провести объективное и инструментальное обследование и выявить факторы риска поражения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. К ним относятся:

  • язвенный анамнез, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, прием низких доз аспирина, других антитромботических средств и/или антикоагулянтов, возраст ≥ 65 лет, диспепсия, курение, прием глюкокортикоидов, прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, инфицированность pylori
  • ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, ишемический инсульт/ОНМК в анамнезе, сахарный диабет 2 типа, риск по SCORE ≥5 или SCORE 1-4

Наиболее часто НПВП назначаются лицам старшего возраста, имеющим коморбидность, и, соответственно, большое количество факторов риска, и ограничения к использованию этих препаратов. Локальные формы НПВП в этом случае играют очень важную роль. За счет минимального системного действия уменьшается частота побочных эффектов. Эта терапия доступна пациентам любого возраста, с коморбидностью, и имеет минимальное количество противопоказаний.

Но локальная форма введения лекарственного препарата имеет особенность – необходимо умение проникать внутрь тканей через неповрежденную кожу; кроме того, необходимо понимание, насколько может влиять на эффективность терапии другие вещества, входящие в состав локальной формы, а также многократные массажные движения, с помощью которых эти лекарственные средства применяются. Проведенные клинические исследования с локальными НПВП помогают ответить на этот вопрос.

Кокрейновский обзор 2015 г по применению локальных НПВП для лечения острой скелетно-мышечной боли у взрослых [6] показал эффективность этих препаратов, причем наибольший эффект отмечен у диклофенака в виде геля, геля кетопрофена и ибупрофена, больший эффект отмечен при растяжении связок, сухожилий и травмах. Это сочеталось с хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов.

Рекомендации по нефармакологическому и фармакологическому лечению остеоартрита кистей, тазобедренных и коленных суставов, опубликованные Американским колледжем ревматологов в 2012 г [7] отводят особое место локальным формам НПВП. Так, при остеоартрите кистей локальные формы могут быть предпочтительнее пероральных препаратов, особенно у пациентов старше 75 лет. При остеоартрите коленных и тазобедренных суставов локальные формы рекомендуются наравне с пероральными.

В рекомендациях OARSI 2014 г [8] для нехирургического лечения остеоартрита коленных суставов отмечены сопоставимая эффективность локальных и пероральных форм НПВП для лечения этого заболевания, а также низкий риск желудочно-кишечных осложнений и большая частота побочных эффектов со стороны кожи при использовании локальных НПВП. Рекомендовано назначение локальных форм пациентам с гонартрозом, и сомнительной считается рекомендация назначения этих препаратов при полиостеоартрозе.

В 2016 г экспертами Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO)  отмечено, что  [9] локальные НПВП рекомендованы в качестве раннего варианта симптоматического лечения остеоартрита коленного сустава и кистей, и могут быть использованы перед пероральным назначением НПВП из-за их превосходного профиля безопасности.  Местные и пероральные НПВП демонстрируют эквивалентный эффект на боли в коленном суставе в течение 1 года лечения и позволяют уменьшить потребность в системных НПВП на 40%.  Особенно предпочтительно применение локальных НПВП у пациентов с ОА в возрасте ≥75 лет, с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском сердечно — сосудистых, желудочно — кишечных, или почечных побочных эффектов.

Алгоритм лечения остеоартроза коленных суставов [10] рекомендует локальные НПВС в дополнение к назначению симптоматических медленно действующих препаратов для остеоартрита (SYSADOAs) и немедикаментозной терапии, если у пациента сохраняется болевой синдром. Локальные НПВС оказывают умеренное влияние на облегчение боли, с эффективностью, сопоставимой с  пероральными НПВП, и с преимуществом меньшего риска побочных эффектов.

Локальные формы НПВП имеются в виде кремов, мазей, гелей. Важным показателем является концентрация вещества в лекарственной форме, в большинстве случаев она составляет от 1 до 5%.

В Российской Федерации зарегистрированы несколько НПВП с локальной формой: диклофенак натрия, ибупрофен, кетопрофен, ацеклофенак, кеторолак, нимесулид. Лекарственная форма в виде геля имеет преимущество за счет содержания спирта, обеспечивающий быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава.

Абсорбцию ибупрофена из местного геля и таблеток тестировали в открытом исследовании у 17 пациентов с остеоартрозом коленного сустава с показанием к оперативному вмешательству. Пероральное введение привело к повышению концентрации в плазме, синовиальной жидкости и фасции, местное применение создало более высокие уровни в мышцах и подкожной клетчатке [11].

Гель для наружного применения Дип Рилиф, зарегистрированный в Российской Федерации, содержит 5,0% ибупрофена и 3,0% ментола природного происхождения. Левоментол (оптический изомер ментола) вызывает рефлекторную реакцию, связанную с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов и способствует усилению эффектов ибупрофена за счет дополнительных отвлекающего и обезболивающего эффектов. Кроме того, трансдермальный проводник (диизопропаноламин), входящий в состав основы геля, позволяют более эффективно проникнуть ибупрофену сквозь поверхностный слой кожи [12].

В исследовании по боли в спине [13] он показал сравнимый эффект с гелем ибупрофена без ментола, но отмечено более быстрое наступление эффекта. Аналогичные результаты получены в исследовании у пациентов с ревматоидным артритом [14].

Показания к препарату Дип Рилиф: заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартроз, остеохондроз с корешковым синдромом, радикулит, люмбаго, ишиас); ревматические заболевания мягких тканей (тендовагинит, бурсит, поражение периартикулярных тканей); посттравматическое воспаление мягких тканей и суставов, например вследствие растяжений, перенапряжений и ушибов; боли в спине, пояснице. Небольшое количество геля (3–5 см) нужно нанести тонким слоем на кожу над очагом воспаления и слегка втирать до 4 раз в сутки.

Таким образом, локальная терапия НПВП для лечения заболеваний суставов и периартикулярных тканей является наиболее безопасной и, в то же время, эффективной. И может быть рекомендована в качестве монотерапии или в комбинации с системными НПВП и другими группами препаратов.

Литература:

  1. Розничный аудит фармацевтического рынка РФ – январь 2017г// http://dsm.ru/docs/analytics/january_2017_pharmacy_analysis.pdf
  2. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Яхно НН и др. Клинические рекомендации. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике//Современная ревматология — 2015;1:4–23.
  3. Ross, S.J., Elgendy, I.Y. & Bavry, A.A. Cardiovascular Safety and Bleeding Risk Associated with Nonsteroidal Anti-Inflammatory Medications in Patients with Cardiovascular Disease//Curr Cardiol Rep (2017) 19: 8
  4. Gunter BR, Butler KA, Wallace RL, Smith SM, Harirforoosh S. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced cardiovascular adverse events: a meta-analysis.// Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2017, 42, 27–38
  5. Soleimanpour M, Imani F, Safari S, Sanaie S, Soleimanpour H, Ameli H, Alavian SM. The Role of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) in the Treatment of Patients With Hepatic Disease: A Review Article// Anesth Pain Med. 2016 Aug 10;6(4):e37822
  6. Derry S1, Moore RAGaskell HMcIntyre MWiffen PJ. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults// Cochrane Database Syst Rev.— 2015 Jun 11;6
  7. Marc С. Hochberg, Roy D. Altman, Karine Toupin April, et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee//Arthritis Care & Research. – 2012; Vol. 64, №.4:465–474
  8. E. McAlindon et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis//Osteoarthritis and Cartilage — 2014;22:363-388
  9. Rannou F, Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys// Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S18-21
  • Olivier Bruyère, Cyrus Cooper, Jean-Pierre Pelletier, Emmanuel Maheu et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis—From evidence-based medicine to the real-life setting//Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016; 45:S3–S11
  • Dominkus M, Nicolakis M, Kotz R, Wilkinson FE, Kaiser RR, Chlud K. Comparison of tissue and plasma levels of ibuprofen after oral and topical administration// Arzneimittelforschung. 1996 Dec;46 (12):1138-43.
  • Шостак Н. А., Правдюк Н.Г., Клименко А. А. Патология мягких тканей области плечевого и тазобедренного суставов — диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2012; 1: 76-79.
  • Шостак Н. А., Шеметов Д. А., Клименко А. А., Бабадаева Н. М., Правдюк Н.Г. Боль в спине – оптимизация локальной терапии с использованием геля двойного действия Дип Релиф// Научно-практическая ревматология — 2006;3:47–50.
  1. Денисов Л. Н., Прозоровская З. А., Иванова О. Н., Сороцкая В. Н. Повышает ли комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов и ментола эффективность локальной терапии?// Научно-практическая ревматология — 2006;1:34-39.

Опубликовано в рецензируемом научно-практическом журнале «Современная медицина, неврология и психиатрия», №1 (5) 2017 г.